| 序号 | 编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 政府指导价
（按医疗机构属性+等级定价） | 说明 | 医保
类别 |
| 三级 |
| 1 | 013105170010000 | 种植牙冠修复置入费（单颗） | 实现种植体上部固定义齿的修复置入。涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | A档：1200
B档：1400 |
| 丙 |
| 013105170010001 | 种植牙冠修复置入费（单颗）-即刻修复置入（加收） | 实现种植体上部固定义齿的即刻修复置入。 |
| 牙位 | 360 | 主项和加收项费用合计不超过1560元 | 丙 |
| 013105170010002 | 种植牙冠修复置入费（单颗）-临时冠修复置入（减收） | 实现种植体上部固定义齿的临时冠修复置入。 |
| 牙位 | 360 | 主项和减收项费用合计不超过840元 | 丙 |
| 2 | 013105170020000 | 种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复） | 实现种植体上部不超过一个象限的连续固定义齿的修复置入。涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1450 |
| 丙 |
| 013105170020001 | 种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）-即刻修复置入（加收） | 实现种植体上部不超过一个象限的连续固定义齿的即刻修复置入。 |
| 牙位 | 435 |
| 丙 |
| 013105170020002 | 种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）-临时冠修复置入（减收） | 实现种植体上部不超过一个象限的连续固定义齿的临时冠修复置入。 |
| 牙位 | 435 |
| 丙 |
| 3 | 013105190010000 | 种植牙冠修理费 | 对产品保质保修条件外，种植牙冠脱落、崩瓷、嵌食、断裂等机械性或器质性损坏进行修理，恢复正常使用。涵盖种植修复置入体的检查、拆卸、修补、置入等人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1100 |
| 丙 |
| 4 | 013105170040000 | 医学3D建模（口腔） | 利用医学影像检查等手段获得患者特定部位的真实信息。通过数字技术构建的虚拟3D模型、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够满足疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的需要。涵盖数字化扫描、建模、存储、传输，装置设计等步骤的人力资源和基本物资消耗。 |
| 例 | 235 |
| 丙 |
| 5 | 013105230020000 | 医学3D模型打印（口腔） | 将虚拟3D模型打印或切削制作成仅用于口腔疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的实体模型。涵盖3D打印或切削制作的人力资源和基本物资消耗。 |
| 件 | 423 | 常规单颗种植中使用本项目，按收费标准的7%计价 | 丙 |
| 6 | 013105230030000 | 医学3D导板打印（口腔） | 将虚拟3D模型打印或切削制作成用于治疗部位、确保植（置）入物精准到达和处理预定位置的实物模板或手术操作对治疗部位进行精确处理。涵盖3D打印或切削制作的人力资源和基本物资消耗。 |
| 件 | 1370 | 常规单颗种植中使用本项目，按收费标准的7%计价 | 丙 |
| 7 | 013105230010000 | 种植可摘修复置入费 | 实现种植体上部可摘修复体的置入。涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、试排牙、模型制作、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 |
| 件 | 自定 |
| 丙 |
| 013105230010001 | 种植可摘修复置入费-即刻修复置入（加收） | 实现种植体上部可摘修复体的即刻修复置入。 |
| 件 | 自定 |
| 丙 |
| 8 | 013306090010000 | 种植体植入费（单颗） | 实现口腔单颗种植体植入。涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | A档：1618
B档：1835 |
| 丙 |
| 013306090010001 | 种植体植入费（单颗）-种植体即刻种植（加收） | 实现口腔单颗种植体即刻植入。 |
| 牙位 | 485 | 主项和加收项费用合计不超过2103元 | 丙 |
| 013306090010002 | 种植体植入费（单颗）-颅颌面种植体植入（加收） | 实现口腔单颗颅颌面种植体植入。 |
| 牙位 | 1618 | 主项和加收项费用合计不超过3236元 | 丙 |
| 9 | 013306090030000 | 口腔内植骨费（简单） | 通过手术方式，对轻度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1344 |
| 丙 |
| 10 | 013306090040000 | 口腔内植骨费（一般） | 通过手术方式，对中度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，骨劈开/骨挤压，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 2264 |
| 丙 |
| 11 | 013306090050000 | 口腔内植骨费（复杂） | 通过手术方式，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条件。涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，自体骨移植、植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 3334 |
| 丙 |
| 013306090050001 | 口腔内植骨费（复杂）-上颌窦囊肿摘除（加收） | 通过手术方式，上颌窦囊肿摘除，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条
件。 |
| 牙位 | 834 |
| 丙 |
| 013306090050002 | 口腔内植骨费（复杂）-口腔以外其他部位取骨（加收） | 通过手术方式，口腔以外其他部位取骨，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条件。 |
| 牙位 | 1334 |
| 丙 |
| 12 | 013306090060000 | 种植体周软组织移植费 | 通过局部软组织移植，改善治疗部位及周围软组织状况，达到治疗所需软组织条件。涵盖方案设计、术前准备、切开、翻瓣、供软组织制备、组织固定、缝合及处置等手术步骤人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1991 |
| 丙 |
| 13 | 013306090070000 | 种植体取出费 | 拆除患者口腔内已植入且无法继续使用的种植体。涵盖种植体拆除操作步骤的人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1350 |
| 丙 |
| 14 | 013306090020000 | 种植体植入费（全牙弓） | 对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行种植体的植入以实现桥式修复。涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。 |
| 例 | 自定 | 上下颌分别进行桥式修复的，分别计价收费 | 丙 |
| 013306090020001 | 种植体植入费（全牙弓）-种植体即刻种植（加收） | 对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行即刻种植体的植入以实现桥式修复 |
| 例 | 自定 | 丙 |
| 013306090020002 | 种植体植入费（全牙弓）-颅颌面种植体植入（加收） | 对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行颅颌面种植体的植入以实现桥式修复。 |
| 例 | 自定 | 丙 |
| 013306090020003 | 种植体植入费（全牙弓）-种植体倾斜植入（加收） | 对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行种植体倾斜的植入以实现桥式修复。 |
| 例 | 自定 | 丙 |
| 15 | 013105170030000 | 种植牙冠修复置入费（固定咬合重建） | 实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 |
| 件 | 自定 |
| 丙 |
| 013105170030001 | 种植牙冠修复置入费（固定咬合重建）-即刻修复置入（加收） | 实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的即刻修复置入。 |
| 件 | 自定 |
| 丙 |